HEMOFILTRACIÓN

¿QUÉ ES?

Es una técnica de Depuración Extrarrenal continua (o Circulación Extracorpórea continua) que  hace la función de un riñón artificial (control del volumen, homeostasis electrolítica, equilibrio ácido-base y eliminación de tóxicos del metabolismo, especialmente Urea y Creatinina), debido al fallo renal del paciente. Se utiliza para controlar la sobrecarga hídrica y las alteraciones metabólicas, mediante la extracción de líquido, electrolitos y solutos no ligados a proteínas y con bajo peso molecular.

¿CÓMO FUNCIONA?

La sangre pasa por diferentes bombas de rodillo de la máquina (la de extracción de sangre, la de líquido de sustitución o de diálisis, la de líquido de extracción y la de retorno de sangre), a través de un hemofiltro, donde diferentes capilares (membranas semipermeables) están en contacto con un líquido de diálisis que circula a contracorriente.

En esta máquina se producen diferentes procesos:

• Difusión: Es el paso de los solutos de la sangre al líquido de diálisis, a través de la membrana semipermeable. Esto ocurre por el gradiente de concentración.
• Ultrafiltración o convección: Es el paso de agua y solutos a través de la membrana, por el gradiente de presión.
• Ósmosis: Es el paso del agua de la sangre al líquido dializante (por mayor osmolaridad) por el gradiente osmótico.

¿QUÉ EFECTOS SECUNDARIOS PUEDE TENER?

Pese a que los pacientes críticos lo toleran mejor que la diálisis, puede aparecer:

• Hipotensión.
• Hipoxemia.
• Mayor consumo de oxígeno.
• Arritmias cardíacas.
• Edema cerebral.

¿QUÉ MODALIDADES EXISTEN?

• Hemofiltracion arteriovenosa.

• Hemodiafiltración arteriovenosa.

• Hemofiltracion venovenosa (asistida por bomba):

• Ultrafiltración veno-venosa continua (SCUF): Se realiza la extracción de agua y electrolitos, sin reponerlos. Sólo se hace en pacientes con Hipervolemia y/o Insuficiencia Cardíaca. También se puede hacer en cirugías cardíacas.

• Hemofiltración venovenosa continua (CVVH): Con este método, se extrae agua y electrolitos y se reponen con un líquido de reposición o reinfusión, antes del paso de la sangre por el filtro. Se utiliza en pacientes con Insuficiencia Renal y/o Hipervolemia.

• Hemodiafiltración venovenosa continua(CVVHFD): Es la que se utiliza en la UCI donde estoy realizando las prácticas. Además de la hemofiltración (extracción de líquidos y solutos por diferencia de presión), se añade líquido de diálisis a contracorriente de la cámara externa del filtro, lo que hace que también se extraiga agua y solutos, pero con diferencia de concentración. Se realiza en pacientes con Insuficiencia Renal, con Hipercatabolismo, con fallo multiorgánico o con alteraciones electrolíticas graves.

• Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD): Es como la Hemodiafiltración, pero sólo se administra líquido de diálisis, es decir, no se añade líquido de reinfusión. Se usa en pacientes con Insuficiencia Renal y sin Hipervolemia.

• Plasmafiltración: Mediante el paso de sangre a través del filtro (por la misma máquina para la depuración extrarrenal), se elimina plasma y se reinfunde líquido de reposición (plasma, albúmina o mezcla de ambos). Depura los mediadores inflamatorios y los productos de la coagulación, haciendo recambios por plasma fresco congelado. Se utiliza de manera continua (asociada o no a Hemofiltración) o intermitente (en sesiones). 

BIBLIOGRAFÍA

• González Pérez, M; Maroto Cueto, S. "Hemofiltración". 26/10/2012. [Sede Web]. [Acceso el 29/01/2013]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo144/capitulo144.htm.

• Anestesiaclinic. "Hemofiltración". "Hemodialfiltración". [Acceso Web]. [Consultado el 29/01/2013]. Disponible en: http://www.anestesiaclinic.net/documents/Cirurgia/th/hemof95.html.

• "Técnicas en el tratamiento sustitutivo renal". "Hemofiltración continua". [Sede Web]. [Consultado el 29/01/2013]. Disponible en: http://www.ice.udl.cat/udv/demo/52135/continguts/modul2/unidad4.htm

Algunas reflexiones

¿QUÉ PODEMOS HACER PARA EVITAR LA SENSACIÓN DEL PACIENTE DE ESTAR "ATADO" A LOS SUEROS?

Evidentemente, los fármacos son importantes para ayudar al paciente a mantenerse estable o para sanarse. Por ello, una solución posible es reducir el número de medicamentos intravenosos al mínimo y aumentando, si es posible y el paciente puede tragar bien, el número de los orales.

También, podría intentar minimizarse el número de vías, tanto periféricas como centrales, que tiene un paciente, si éste mejora su situación.

Otra medida, la cual se realiza a diario en la UCI, es movilizar a los pacientes al sillón el máximo tiempo que lo toleren, para que no sientan que están "atrapados" en la cama por el número de sueros y otros fármacos IV.

Pero esa situación de verse "atados" no es única en los pacientes, también la sienten los familiares cuando les ven con todos los catéteres, movilizados e, incluso, intubados y/o con hemofiltros. La visita familiar puede llegar a ser muy agobiante para ellos, ya que ven a su ser querido lleno de "tubos", máquinas, bombas que pueden pitar, etc., algo que les incomoda, les intranquiliza y a algunos, les da miedo. Refiriéndome a la "incomodidad" que pueden sentir al verlo, un ejemplo claro de ello fue cuando la mujer de un paciente no se acercaba a éste ni le tocaba o hablaba, porque al estar intubado (y sedoanalgeisado) se entristecía tanto y sentía que él estaba tan grave que le resultaba imposible dirigirle alguna palabra o tocarle la mano; de hecho, cuando me acerqué al verla tan triste y le comenté que podía hablarle si quería, me dijo que sólo sería capaz cuando le quitaran "el tubo ese" y que "de momento, me siento mirándole, que es lo único para lo que tengo fuerzas".

¿SE UTILIZA ALGÚN ANESTÉSICO PREVIO A LA CANALIZACIÓN ARTERIAL?

En la práctica, se utiliza la anestesia local tópica EMLA, cuando no es urgente canalizar una vía arterial, por ejemplo, un paciente que se encuentra en la UCI y se ha perdido la anterior vía arterial por infección, coagulación, etc.

Pero, en caso de que se trate de un ingreso y sea necesario canalizarla para obtener de forma invasiva la TA, se pincha la arteria sin anestésico puesto que debe ser rápido para poder controlarle lo antes posible. En general, si la técnica se hace lo más segura posible y eligiendo la arteria más adecuada (generalmente la radial), se pincha a la primera, por lo que el paciente (si está consciente y/o no esta sedado), siente un solo pinchazo y la técnica de ejecución rápida (si se tiene experiencia previa).

Es interesante para evitar incomodar y provocar dolor al paciente que, si se va a fijar la vía suturando la piel, sí se aplique anestésico antes de empezar la técnica, porque en vez de sentir un pinchazo, se sentirán mínimo 3 (dos suturas + canalización).

En el caso de que no se tenga experiencia y no sea una situación que requiera una canalización urgente, en mi opinión, sería adecuado aplicar EMLA en la zona, una vez seleccionada la arteria, puesto que se tardará más en realizar la técnica Sheldinger y, de estar forma, el profesional estará menos nervioso pensando que su dolor estará reducido.

¿Por qué la EMLA?. Porque es una crema que se aplica rápidamente y sin provocar molestias al paciente. También puede inyectarse lidocaína, pero para ello, es necesario mínimo uno o dos pinchazos en la zona.

CATÉTER ARTERIAL (III)

CONTRAINDICACIONES DE SU USO

• Absolutas: infecciones o lesiones cutáneas (cicatrices, quemaduras...)
• Relativas: riesgo de insuficiencia circulatoria en la zona, trastornos hemorrágicos o tratamientos con anticoagulates (riesgo de hematomas y hemorragias)

¿CÓMO SE INSERTA?

Informar al paciente sobre la técnica que se va a realizar. Colocar al paciente cómodamente. Lavado de manos. Realización del test de Allen si se va a canalizar la arteria Radial. Extender la muñeca unos 30º, para visualizar y canalizar mejor la arteria Radial. Nuevo lavado de manos y colocación de guantes estériles. Desinfectar la zona con Clorhexidina al 2%. Palpar la arteria a canalizar. Inyectar Lidocaína al 1% o aplicar anestésico local (EMLA). Una vez que el anestésico haya hecho efecto, proceder a la canalización de la técnica Sheldinger.  Tras realizar la técnica y recoger, debe anotarse en el "Registro de Enfermería". ¿QUÉ CUIDADOS NECESITA? Manipular lo mínimo posible tanto el catéter como el sistema. Para realizar manipulaciones, debe realizarse un lavado de manos previo, utilizar técnica estéril (o limpia) y otro lavado de manos tras terminar la manipulación. Vigilancia continua de la coloración y temperatura de los dedos, así como de la piel de alrededor del catéter. Cambiar el apósito transparente cada 7 días y antes si está sucio o mojado. Curar el catéter con Clorhexidina al 2% en cada cambio de apósito o si el punto de inserción no se ve claramente. Si la onda de la TA cambia en el monitor, se debe comprobar la estabilidad del paciente y medir la PA con el manguito. También, debe observarse si existen coágulos o burbujas en el sistema y/o en la llave de tres pasos. El transductor (desechable) debe estar a la altura de la línea media axilar. El transductor (ya sea desechable o reutilizable), la solución del flujo, el dispositivo de flujo y el sistema de infusión, deben cambiarse cada 96 horas. Debe realizarse un calibrado (hacer el "cero") una vez por turno y cada vez que se sospeche que la curva o los valores no son fiables. Comprobar las conexiones con el sistema y el monitor en cada turno. Hay que observar que la presión del Suero Fisiológico conectado al catéter, sea igual o superior a 300 mmHg. No inyectar medicaciones por la arteria (pueden ser incompatibles y no llegarán al resto del cuerpo). Cambiar el sistema cada 72 horas o antes si se considera necesario. Identificar tempranamente signos de infección (dolor, calor, tumor, rubor y/o supuración). Si se observar signos de isquemia, debe retirarse inmediatamente el catéter y avisar al médico. Educar al paciente para que nos informe de cualquier cambio que note en la zona de inserción del catéter. Desinfectar el tapón antes de sacar las muestras de sangre. En caso de obstrucción, se puede administrar un fibrinolítico. Si el catéter está situado contra la pared de la arteria y no retrocede bien la sangre o el monitor realiza una medición errónea de la TA, debe cambiarse la posición del paciente para observar si el catéter vuelve a estar permeable y la curva de la TA mejora. ¿CÓMO SE RETIRA?

Lo primero de todo debe ser comprobar que realmente se tiene que retirar, ya sea por: el paciente se ha estabilizado, no se necesita más, no funciona bien, se ha infectado, se ha coagulado o interfiere con la circulación de la zona (es decir, produce isquemia).

Para retirarlo, se seguirán unos pasos:

• Quitar el apósito.
• Quitar las fijaciones del catéter, así como cortar las suturas de la piel.
• Si la arteria canalizada es la Radial, colocar el manguito de la Tensión en el brazo e inflarlo 3 ó 4 puntos más que la Presión Sistólica.
• Tirar del catéter y retirarlo suavemente.
• Cultivar la punta si es necesario.
• Comprimir el punto de punción fuertemente durante 5-10 minutos y desinflar el manguito de la Tensión.
• Dejar una compresión fuerte con gasa y esparadrapo durante 30 minutos, sin quitar la circulación arterial.
• Tras esa media hora, observar que ya no sangra, curar la zona con Clorhexidina al 2% y poner un apósito.

BIBLIOGRAFÍA

• American Thoracic Society. Patient Information Series. "Cateterismo Arterial". [Sede Web]. [Consultado el 26/01/2013]. Disponible en: http://patients.thoracic.org/information-series/es/resources/02CateterismoArterial.pdf

• Llanos Ortega, I.M. "Inserción de catéter arteriales". 23/10/2012. [Sede Web]. [Acceso el 24/01/2013]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion3/capitulo48/capitulo48.htm.

• Torné Pérez, E. "Técnicas de Enfermería en UCI". "Canalización arterial". [Acceso Web]. [Consultado el  25/01/2013]. Disponible en: http://www.enferpro.com/tarterial_.htm

• Álvarez de la Iglesia, M; Antelo González, S.; Córdoba Carbia, R.; García Placín, A. R.; González Barro, R.; Martínez Rey, P. "Cateterización arterial". Junio 2004. [Sede Web]. [Acceso el 26/01/2013]. Disponible en: http://www.enferurg.com/protocoloschus/1105.pdf

CATÉTER ARTERIAL (II)

¿QUÉ MATERIAL SE NECESITA PARA COLOCARLO?

• Material:
• Tabla protegida (férula) de 15-30 cm. de longitud.
• Guantes estériles, mascarilla, gorro y bata estéril.
• Gasas/compresas estériles.
• Paño/campo estériles.
• Jeringas de 2-5cc.
• Hoja de bisturí.
• Set de cateterización arterial del tamaño adecuado (para los adultos 18-20 G).
• Anestésico local (Lidocaína al 1% o EMLA).
• Antiséptico cutáneo (Clorhexidina acuosa al 2%).
• Heparina sódica (según protocolo).
• Llave de tres pasos.
• Fijación mediante set de seda y aguja o con cinta adhesiva.
• Apósito transparente estéril.
• Sistema de infusión purgado con suero salino heparinizado.
• Sistema de presión y medición de la PA (manguito de presión, SF de 500cc, kit de transductor y alargadera, cable de conexión y monitor).
• Contenedor de objetos punzantes.

¿CÓMO SE COLOCA?

Es imprescindible realizar la técnica de manera estéril y con la máxima asepsia.

Lo primero de todo, se debe informar al paciente, proporcionar intimidad y lavarse las manos. Tras esto, se deben poner los guantes estériles, el campo estéril, se limpia la zona y se identifica el trayecto de la arteria a puncionar. Para canalizarla adecuadamente, se debe inmovilizar mediante dos técnicas:

1. Oprimir con los dedos índice y corazón, sin cortar el flujo sanguíneo y dejando 1 cm de distancia entre ellos.
2. O bien, con los mismos dedos, oprimir los laterales de la arteria, en el sitio de la punción.

Para disminuir o evitar el dolor, se debe poner anestésico local. Se canaliza mediante la técnica de Sheldinguer y se fija mediante sutura con seda o con cinta adhesiva y apósito estéril.

Es importante evitar repetidas punciones, puesto que causa traumatismo vascular. También hay que observar que en el sistema de medición de presiones no queden aprisionadas burbujas de aire.

¿CÓMO SE REALIZA EL MÉTODO DE SHELDINGER?

• Se punciona la aguja o trocar en un ángulo de 30º hasta obtener sangre pulsátil.
• Tras poner la aguja, debe meterse el fiador o guía metálica sin forzarlo.
• Después de colocar el fiador, se retira suavemente la aguja y se ejerce presión en el sitio de punción con gasas.
• Insertar el catéter en el fiador, observado que sale por el extremo o luz distal.
• Retirar la guía una vez introducido el catéter.
• Observar si el catéter es permeable mediante la aspiración y lavado.
• Conectar al transductor y al monitor. Realizar el "cero" y calibrarlo.
• Fijar el catéter a la piel.
• Comprobar que la curva de presión de monitorización es correcta.

CATÉTER ARTERIAL

¿QUÉ ES Y PARA QUÉ SE UTILIZA?

Es una técnica invasiva en la que se utiliza un catéter para medir o tener un control continuo de la Tensión o Presión Arterial con gran precisión (mayor que con el manguito) y/o para extraer Gasometrías Arteriales repetidas.

Son imprescindibles en pacientes inestables hemodinámicamente y/o con tratamiento de hipotensores intravenosos.

   

¿POR QUÉ SE USAN?

    

• Para realizar monitorización continua de la TA en pacientes con: Shock, Hipotensión, Hipertensión o para controlar la presión de la perfusión cerebral.
• Para realizar Gasometrías seriadas para conocer el equilibrio ácido/base y la situación respiratoria. También para analíticas continuas.
• Para otros procedimientos, como: Cateterismo cardíaco, Hemofiltración, etc.

¿DÓNDE SE COLOCAN?

En aquellas arterias donde: haya buen calibre, sea fácil de canalizar y mantener, hagan el mínimo daño tisular, tenga circulación colateral, llegue la sangre arterial a las regiones distales del catéter, pueda detenerse una posible hemorragia en el punto de punción y haya la mínima limitación del movimiento del paciente.

• Arteria Radial: Es la primera elección, ya que se canaliza fácilmente y se fija bien. Antes de pinchar, debe realizarse el Test de Allen (comprimir las arterias cubital y radial durante un minuto, liberando la cubital y observando si la mano vuelve al color rosado. Si este test es negativo, no se puede pinchar la radial).
• Arteria Pedia: Es de fácil acceso y manejo. También se debe hacer un test, comprimiendo las arterias pedia y tibial posterior y observando si el pie vuelve al color rosado tras soltar la arteria tibial.
• Arteria Femoral: Fácil de canalizar; pero tiene un alto riesgo de infección.
• Arteria Temporal Superficial: Difícil de canalizar. Es una rama de la Carótida Externa. Tiene múltiples ramas colaterales. Se puede acceder mediante punción percutánea, pero es mejor hacerlo quirúrgicamente.

¿QUÉ ES EL TEST DE ALLEN?

Se realiza esta técnica para comprobar la circulación colateral. Consiste en: 

• Colocar la palma de la mano hacia arriba.
• Usando los dedos índice y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital para obstruir el flujo sanguíneo. Mientras se aprieta, el paciente debe abrir y cerrar varias veces. Tras esto, la palma debe tener un color pálido, puesto que no existe flujo arterial.
• Luego, liberar la arteria cubital y observar si aparece el color rosado de la palma en unos 5-15 segundos, si es así, la arteria cubital es permeable.
• Para comprobar la si la arteria radial también es permeable, debe repetirse el procedimiento, liberando la radial.

¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES O LOS RIESGOS?

• Dolor durante la canalización. Se puede reducir mediante el uso de un anestésico local.
• Espasmo arterial. Se puede evitar calentado el miembro contralateral para producir vasodilatación refleja y/o una perfusión de lidocaína al 1% (en  10 cc de SS).
• Isquemia: debido a disminución de la irrigación, embolias o trombos.
• Trombosis arterial, lo que puede producir isquemia y/o necrosis. Se evita desobstruyendo el catéter, mediante fármacos como la heparina.
• Infección. Este riesgo aumenta cuanto más tiempo permanezca el catéter.
• Sangrado. Puede producirse durante la colocación del catéter.
• Hematoma.
• Lesión del nervio contiguo.
• Otras (menos frecuentes): embolias gaseosas, arteritis, aneurisma o fístula arteriovenosa.

BIBLIOGRAFÍA

• [1] American Thoracic Society. Patient Information Series. "Cateterismo Arterial". [Sede Web]. [Consultado el 23/01/2013]. Disponible en: http://patients.thoracic.org/information-series/es/resources/02CateterismoArterial.pdf.

• [2] Llanos Ortega, I.M. "Inserción de catéter arteriales". 23/10/2012. [Sede Web]. [Acceso el 23/01/2013]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion3/capitulo48/capitulo48.htm.

• [3] Torné Pérez, E. "Técnicas de Enfermería en UCI". "Canalización arterial". [Acceso Web]. [Consultado el  23/01/2013]. Disponible en: http://www.enferpro.com/tarterial_.htm.

• [4] Álvarez de la Iglesia, M; Antelo González, S.; Córdoba Carbia, R.; García Placín, A. R.; González Barro, R.; Martínez Rey, P. "Cateterización arterial". Junio 2004. [Sede Web]. [Acceso el 23/01/2013]. Disponible en: http://www.enferurg.com/protocoloschus/1105.pdf

CATÉTER VENOSO CENTRAL (continuación)

¿QUÉ HACER EN CASO DE OCLUSIÓN DEL CATÉTER? [1, 2, 3, 4 y 5]

Existen diferentes causas por las que se produce una oclusión y todas ellas tienen una solución que intentar:

• Si el sistema de infusión está acodado: intentar quitar los acodamientos y las compresiones que existan.
• Si las pinzas de las luces y/o las llaves de tres pasos del sistema están cerradas: abrirlas y comprobar que pasan las sustancias a infundir.
• Si el catéter está doblado: intentar desdoblarlo y, si es necesario, realizar control radiológico.
• Si es por falta de lavados: introducir Suero Salino, alternando entre irrigación y aspiración.
• Si la punta del catéter está contra la pared vascular y no se puede aspirar la sangre: cambiar de posición al paciente y aumentar la presión torácica (mediante tos, respiración profunda o la maniobra de Valsalva).
• Si se ha producido una precipitación de fármacos u otras sustancias: asegurarse de que las sustancias son compatibles, lavar el sistema y administrar el antagonista necesario según el producto:
• Si es por lípidos, utilizar alcohol etílico al 70% (preparado por Farmacia).
• Si es por sustancias básicas, es decir con pH alto, se debe usar Bicarbonato Sódico.
• Si es por el acúmulo de una vaina de fibrina en la punta del catéter o por un coágulo intraluminal: lavar y administrar fibrinolítico (según el protocolo específico).
• Y, en caso de que la oclusión no se resuelva, se debe retirar el catéter con la técnica adecuada para cada tipo de catéter (tirando de él, con una intervención, etc.).

¿QUÉ ES LA MANIOBRA DE VASALVA? [6]

Consiste en disminuir el retorno venoso a la Aurícula Derecha y al Ventrículo Derecho, esto hace que, tras poco tempo, disminuya el volumen sanguíneo en el Ventrículo Izquierdo y, por tanto, también disminuye la Presión Arterial.

Para realizar esta maniobra, el paciente debe estar en acostado y empujar contra la Glotis cerrada durante 10 a 15 segundos. Si se hace adecuadamente, la musculatura abdominal se contrae y se distiende la vena Yugular.

¿QUÉ POSICIÓN DEBE TENER EL PACIENTE PARA RETIRAR EL CATÉTER? [7, 8, 9 y 10]

En la diversa bibliografía que he consultado, resalta que debe colocarse al paciente en una posición cómoda, según la zona de inserción del catéter:

• Si el catéter es Yugular, el paciente debe estar en Decúbito Supino o Dorsal, con la cabeza hacia el lado opuesto donde se encuentra la inserción del catéter. Una vez colocado, se irá retirando suavemente con un ángulo de 90º, evitando que toque superficies no estériles, mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva (explicada anteriormente) o, en caso de que no coopere, cuando inspire.
• Si es Subclavio, el paciente debe colocarse en Decúbito Supino y mientras el catéter se extrae, el paciente debe respirar según la maniobra de Valsalva (si no coopera, se retirará mientras inspira).
• Si es Femoral, el paciente debe encontrarse en Decúbito Supino.
• En caso de que el paciente tenga una reacción vasovagal (visión borrosa, sudor palidez, náuseas y mareo), se debe colocar la cama en posición Trendelemburg y pedirle que respire lentamente. 

¿CÓMO INFLUYE SER PORTADOR DE UN CATÉTER EN LA MOVILIDAD Y ESTADO DE ÁNIMO DE LOS PACIENTES?

Cuando un paciente tiene un Catéter Venoso Periférico, su movilidad puede reducirse un poco, dependiendo de la zona donde se encuentre, pero al cabo de poco tiempo, se acostumbrará y moverá con mayor facilidad el miembro donde esté el catéter, siempre teniendo cuidado de no arrancarlo. En su estado de ánimo, influirá más a la hora de colocarlo, puesto que duele un poco, pero una vez puesto y si el catéter funciona correctamente al no doler, influirá poco, puesto que molesta poco y es temporal.

Si se trata de un Catéter Venoso Central de Inserción Periférica (PICC) en el momento de insertarlo el paciente tendrá una sensación desagradable puesto que el avance del pelo puede notarse y al introducir el dilatador, los pacientes refieren dolor si no se ha puesto previamente un poco de anestésico tópico y, además, una persona les sujeta la cabeza para evitar complicaciones al moverse. En la movilidad puede influir más ya que al encontrarse en una vena de gran calibre de los miembros superiores (suelen encontrarse justo en la articulación) al dobla el brazo pueden sentirse incómodos y con una movilidad levemente reducida.

Pero, cuando se trata de un Catéter Venoso Central, sin duda los pacientes se encuentran más nerviosos en el momento de canalizarlo ya que, aunque se utilice anestésico local, el campo les tapa completamente el cuerpo, incluyendo la visión. Además, una persona les estira y sujeta el brazo a la vez que otra les sujeta la cabeza, para insertar adecuadamente el catéter, escucha como el doctor que introduce el catéter va pidiendo material y se tarda más que con los catéteres PICC o CVP. También, influye mucho, tanto en la movilidad como en el ánimo, la zona donde se coloque dicho catéter, ya que si es Yugular, el catéter tira por el peso, los apósitos se despegan más fácilmente, lo notan muchísimo y tienen miedo a mover el cuello, así como con el Femoral también lo notan y les molesta al movilizar las piernas. En mi opinión, el catéter que menos reduce la movilidad y menos miedo da de "arrancárselo" es el Subclavio, puesto que se encuentra en el pecho del paciente, lo que hace que pueda moverse más fácilmente y dé menos "sensación" al vérselo.

Además de todo esto, también influye muchísimo la cantidad de fármacos y bombas de medicación que necesiten, ya que se sienten "conectados" o "enchufados" a muchos "cables", lo que causa gran sensación desagradable y un estado de ánimo más triste y/o preocupado. Sin olvidar, que son pacientes muy controlados continuamente a través de  diversos elementos, según sus necesidades y diagnósticos, lo que, de igual manera interviene en su ánimo: Electrodos en el pecho, Catéter Arterial, Tubo Endotraqueal, Respirador, Sonda Vesical, Sonda Nasogástrica, Electrocardiogramas, Analíticas sanguíneas y/o de orina...

BIBLIOGRAFÍA

• [1] Salud Madrid. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Dirección de Enfermería. "Protocolo General. Catéteres Venosos Centrales de Inserción Central". "Catéter Venoso Central". Noviembre 2005. [Sede Web]. [Acceso el 17/01/2013]. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-Disposition&blobheadervalue1=filename%3Dprt_CateteresVenososCentrales.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1202756185623&ssbinary=true.

• [2] Radiological Society of North Ameria, Inc. RSNA). RadiologyInfo.org. "Procedimientos de acceso vascular". 31/08/2012. [Sede Web]. [Acceso el 12/01/2013]. Disponible en: http://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=vasc_access&bhcp=1.

• [3] Castellanos G., C. L. "El cuidado enfermero en catéter de PICC". "Inserción, mantenimiento y retiro". 05/06/2012. [Acceso Web]. [Consultado el 11/01/2013]. Disponible en: http://www.slideshare.net/cicatsalud/enfermero-en-cateter-de-picc-insercin-mantenimiento-y-retiro-cicatsalud.

• [4] Junta de Andalucía. Área de Enfermería. Dirección de Enfermería. Unidad de Docencia, Calidad e Investigación de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. "Guía de cuidados. Accesos venosos centrales". [Acceso Web]. [Consultado el 15/01/2013]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs2/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/publicaciones_enfermeria/accesos_venosos.pdf.

• [5] Jiménez Sánchez, J.; Galindo Becerra, M. E.; Posos González, M. J.; Lima Martínez, M.; Barreto Caudillo, M.; Cruz Lugo, M. L. et al. Dirección de Enfermería. "Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con catéter periférico, central y permanente". México. Marzo 2012. [Sede Web]. [Consultado el 20/01/2013]. Disponible en: https://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&ved=0CDQQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.salud.gob.mx%2Funidades%2Fcie%2Fcms_cpe%2Fsolicitudes.php%3Fid_fn%3D_download%26_fid%3D17&ei=pP_7ULr-A8yAhQfVhIG4Cw&usg=AFQjCNGtIyh7_tojJy36AI5ECOnFLGKfZQ&sig2=PJHI3aFfSOZIH09GHzBZwA&bvm=bv.41248874,d.ZG4

• [6] Rivas Rodríguez, I. D. "Maniobras que modifican los Soplos Cardiacos": [Sede Web]. [Acceso el 21/01/2013]. Disponible en: http://www.gastromerida.com/pdf/semio/cardio/maniobrasoplos.pdf

• [7] Jiménez Sánchez, J.; Galindo Becerra, M. E.; Posos González, M. J.; Lima Martínez, M.; Barreto Caudillo, M.; Cruz Lugo, M. L. et al. Dirección de Enfermería. "Protocolo para el manejo estandarizado del paciente con catéter periférico, central y permanente". México. Marzo 2012. [Sede Web]. [Consultado el 20/01/2013]. Disponible en: https://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&ved=0CDQQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.salud.gob.mx%2Funidades%2Fcie%2Fcms_cpe%2Fsolicitudes.php%3Fid_fn%3D_download%26_fid%3D17&ei=pP_7ULr-A8yAhQfVhIG4Cw&usg=AFQjCNGtIyh7_tojJy36AI5ECOnFLGKfZQ&sig2=PJHI3aFfSOZIH09GHzBZwA&bvm=bv.41248874,d.ZG4.

• [8] "Terapia Intravenosa". [Acceso Web]. [Acceso el 20/01/2013]. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.net/v19hgal0004/es/contenidos/informacion/hgal_guias_manuales/es_hgal/adjuntos/manual_de_terapia_intravenosa.pdf.

• [9] Martínez Pérez, L. "Pacientes con problemas cardiocirculatorios". "Valoraciones de Enfermería". [Sede Web]. [Consultado el 21/01/2013]. Disponible en: http://www.enferurg.com/articulos/cardiocirculatorios.htm.

• [10] Rotciv, D.; Giovana, M. "Procedimiento para quitar una línea central". [Acceso Web]. [Consultado el 20/01/2013]. Disponible en: http://www.ehowenespanol.com/procedimiento-quitar-linea-central-como_123433/.

CATÉTER SHALDON

¿QUÉ ES UN CATÉTER SHALDON? [1, 2, 3, 9, 11 y 12]

Es un catéter central no tunelizado, que el médico inserta con técnica estéril en una vena de gran calibre (la Femoral), puesto que conduce gran cantidad de sangre y permite que se realice una adecuada Hemodiálisis. Dicho catéter tiene dos luces: la arterial (de color rojo y por donde se extrae la sangre hacia el monitor de Hemodiálisis) y la venosa (de color azul y por donde entra de nuevo al cuerpo, una vez depurada). Pese a que una de las luces se la denomina "arterial", el circuito que se utiliza es veno-venoso, es decir, ambas luces están ubicadas en la vena Femoral.

La ventaja de este catéter es que puede utilizarse una vez colocado.

¿DÓNDE SE COLOCA ESTE CATÉTER? [2 y 10]

En la vena Femoral, es decir, en la zona inguinal. Debe utilizarse de forma breve, puesto que tiene un elevado riesgo de infección, ya que la zona donde se encuentra es "sucia" y puede tener contacto con orina y/o deposiciones, por lo que puede llegar a infectarse, a producir una sepsis o a trombosarse fácilmente.

Este catéter lo coloca el médico (normalmente el nefrólogo) en la misma habitación donde se encuentra el paciente, siempre que se haga con asepsia e intimidad.

¿QUÉ MATERIAL SE NECESITA PARA CANALIZARLO? [8]

• Campo estéril
• Guantes estériles, bata estéril, gorro quirúrgico y mascarilla quirúrgica.
• Gasas y compresas estériles.
• 2  Jeringas de 5 cc y 2 de de10 cc.
• 2 Agujas intramusculares.
• Bisturí (si se considera necesario para agrandar la zona de inserción).
• Ampollas se Suero fisiológico.
• Ampolla de anestésico local (Mepivacaína).
• Rasuradora.
• Antiséptico (Povidona Yodada o Clorhexidina acuosa al 2%).
• Seda de doble cero (00).
• Set del catéter Shaldon.
• Heparina sódica.
• Contenedor de objetos punzantes.

¿CÓMO SE INSERTA? [5, 6 y 8]

Es importante colocar al paciente en debúbito y en un leve Antitredelemburg, para favorecer el llenado de la vena y la arteria Femoral.

Se utiliza un catéter largo (aproximadamente 75 cm), que se introducirá en la Vena Femoral. Para localizar dicha vena, se utiliza la zona anatómica conocida como el "Triángulo de Scarpa", donde la vena Femoral se encuentra posterior a la arteria Femoral y al nervio Crural.

El médico utilizará una técnica totalmente estéril, puesto que los pacientes que requieren estos catéteres están en estado crítico y pueden llegar a tener fallo multiorgánico. Además de en el momento de canalizar el catéter, la asepsia se debe mantener tanto en la conexión con el Hemofiltro como en las extracciones sanguíneas.

La enfermera debe conocer la técnica, el material que se necesita y facilitárselo al doctor durante la canalización. También, rasura la zona de implantación y desinfecta la zona con Clorhexidina.

La técnica resumida consiste en: primeramente el médico inyecta anestésico local en la zona, lo deja actuar, localiza la vena e inserta el catéter (primero el pelo, luego el dilatador y por último el catéter). Para comprobar su funcionamiento, aspira sangre y administra suero por cada luz del catéter. Después de esta comprobación, sujeta el catéter a la piel con sutura de seda y hepariniza cada luz si no se van a utilizar en ese momento.

Es importante que, tras canalizar la Femoral, se controle la vascularización de la zona (mediante la temperatura, el color, los pulsos distales y la observación de edemas) y la aparición de complicaciones (trombosis, aneurisma, infección, fístula, hemorragia o disección).

¿PARA QUÉ SE UTILIZA? [1 y 2]

Cada vez se usa más debido a la vejez de los pacientes y el mal estado de sus vasos sanguíneos, lo que dificulta la realización de una Fístula Arterio-Venosa Interna. Además, se usa cuando es necesario realizar la Hemodiálisis de forma urgente y no se dispone de otro acceso.

Están indicados para momentos agudos que, en un principio, no durarían más de un mes, como: 

• Insuficiencia Renal Aguda.
• Disfunción de la FAVI que se tenía previamente.
• Descanso peritoneal en pacientes con dicha diálisis y sin FAVI.
• Trasplante renal debido a necrosis tubular aguda o a rechazo a dicho trasplante.
• Plasmaféresis (eliminación del plasma mediante centrifugación, reconstitución de las células en una solución isotónica y reinfusión de esta solución).
• Hemoperfusión (perfusión de sangre a través de un dispositivo absorbente, para el tratamiento de la uremia, de la insuficiencia hepática o de la toxicidad por fármacos).
• En el Edema Agudo de Pulmón, para que el paciente pueda tener la cabeza y cuello erguidos y respire mejor.

Y en el caso de que no se pueda utilizar un CVC Yugular o Subclavio:

• Para evitar complicaciones importantes durante la inserción de estos CVC en los pacientes antiagregados y/o anticoagulados.
• En caso de no disponer de control radiológico para comprobar que el catéter esté colocado correctamente.
• Por la alta incidencia de Estenosis Venosa Central que provoca el CVC Subclavio.

¿QUÉ HACE LA ENFERMERA? [4]

La enfermera actúa tanto antes de poner el catéter como después.

• Antes de ponerlo:
• Verifica la necesidad de implantar dicho catéter.
• Informa al paciente de este procedimiento.
• Realiza las pruebas necesarias, según dicte el protocolo.
• Canaliza una vía venosa periférica, si es necesario.
• Y, sobre todo, prepara la zona, siguiendo protocolo del centro.
• Después de canalizarlo:
• Registra este procedimiento.
• Coloca la cama plana y el paciente en decúbito durante las primeras horas.
• Vigila la zona durante, al menos, las dos primeras horas para detectar una posible hemorragia, colocando peso para evitar dicho sangrado y disminuir la inflamación. Y, en caso de producirse una hemorragia, pone hielo en la zona.
• Valora los puntos de sutura que sujetan el catéter.
• Administra analgesia si el paciente lo precisa (siempre que esté pautada).
• Comprueba que el catéter funciona correctamente, tanto para la extracción de sangre como para la administración de medicación.
• Lava y hepariniza el catéter cuando no se va a utilizar alguna de sus vías.
• Cura el catéter (en las primeras 24 horas y en días alternos) y cambia el apósito transparente estéril (cada 7 días máximo y siempre que esté sucio o despegado).

COMPLICACIONES. [7]

• Infección. Se produce fundamentalmente por el lugar de implantación y el tiempo trascurrido desde su colocación. Puede aparecer: bateriemia, infección del orificio del catéter y/o colonización.
• Estenosis del vaso.
• Trombosis.

RECOMENDACIONES. [7]

• Buena higiene e hidratación corporal
• Ropa bien limpia, sobre todo la interior.
• Apósitos transpirables para permitir la transpiración y evitar humedad e infecciones en la zona. Solo se utilizarán apósitos oclusivos en circunstancias para realizar la higiene y evitar mojar el catéter.
• Evitar sentarse en ángulo recto y caminar a diario para prevenir trombosis.
• Evitar golpes, ejercicios o actividades bruscas.
• El catéter siempre debe tener sus tapones puestos.
• Si se producen separaciones, filtraciones o roturas en cualquier parte del catéter se debe asegurar que esté cerrado en la zona superior.

BIBLIOGRAFÍA

• [1] Alcer. Federación Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón. "¿Qué es un Catéter Venoso Central?". [Página Web].[Acceso el 17/01/2013]. Disponible en: http://www.alcer.org/es/irc/hemo/venoso.html.

• [2] Alcer. Federación Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón. "¿En qué zona del cuerpo se puede colocar un catéter venoso central para hemodiálisis? ". [Página Web].[Acceso el 17/01/2013]. Disponible en: http://www.alcer.org/es/irc/hemo/zona.html.

• [3] Carlos. Wikipractiks 2.0. "Dialización". "Dialización por fallo renal". 04-03-2011. [Acceso Web]. [Consultado el 17/01/2013]. Disponible en: https://sites.google.com/site/criticos20/home/cuidados-int/2011-febrero-marzo-carlos-merche/dializacion.

• [4] Salud Madrid. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Dirección de Enfermería. "Protocolo General. Catéteres Venosos Centrales de Inserción Central". "Catéter Venoso Central". Noviembre 2005. [Sede Web]. [Acceso el 17/01/2013]. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-Disposition&blobheadervalue1=filename%3Dprt_CateteresVenososCentrales.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1202756185623&ssbinary=true.

• [5] Universidad de Oriente. Núcleo Anzoátegui. Escuela de Medicina. Departamento de Medicina Interna. Medicina VI. Cardivillo, A.; Córcega, T.; Fuentes, R.; Tineo, N.; Vieira, C. Córcega, T. "PVC". [Acceso Web]. [Consultado el 17/01/2013]. Disponible en: http://es.scribd.com/doc/36886461/MEDICINA-VI-PVC.

• [6] Macías Pingarrón, J. P. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Badajoz. "Técnicas Continuadas de Depuración Extrarrenal (TCDE)". "Cuidados de Enfermería". [Sede Web]. [Acceso el 17/01/2013].

• [7] Asiain Rodríguez, R,; Guirado García, M. L.; Martín Muñoz, P.; Novas Salgueiro, A. I.; Pérez Jaime, M. A.; Hospital Infanta Leonor de Madrid. "Accesos vasculares, complicaciones, cuidados y seguimiento en hemodiálisis durante dos años". Nosocomio. Número 64. 2011. [Revista Web]. [Acceso el 17/01/2013]. Disponible en: http://www.fundacionfae.org/media/documentos/accesitXIV.pdf.

• [8] Angelina. "Diálisis. Diario para principiantes"."Hemodiálisis: material necesario para la colocación de catéter temporal tipo Shaldon". 12/11/2012. [Página Web]. [Consultado el 17/01/013]. Disponible en: http://diariodialisis.blogspot.com.es/2012/11/hemodialisis-material-necesario-para.html.

• [9] Mansilla Lopez M, Muñoz Mansilla B. "Hemodialisis". En: Gonzalez Gomez IC, Herrero Alarcón A. "Técnicas y Procedimientos de Enfermería". Colección De la A a la Z. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2009. p. 324-329. [Consultado el 17/01/2013]. Disponible en: http://www.enfermeria21.com/component/encuentra/?q=subclavia&task=showContent_v22&q2=&search_type=1&pagina=8&id_pub_cont=8&id_articulo=72&start=80.

• [10] Arias, J.; Aller, M. A.; Arias, J. I.; Aldamendi, I. Enfermería Médico-Quirúrgica. Volumen 2. Página 550. Edición Tébar. [Consultado el 17/01/2013]. Disponible en: http://books.google.es/books?id=ajTH4wJkGiwC&pg=PA550&lpg=PA550&dq=cuidados+cateter+shaldon&source=bl&ots=AXu6qmqYu1&sig=T0Jl02j5AlUzkQhyjJ5DtJjOZYE&hl=es&sa=X&ei=wN33UMaJCoSyhAeA8YCwDw&ved=0CGUQ6AEwCQ#v=onepage&q=cuidados%20cateter%20shaldon&f=false.

• [11] Diccionario Mosby de Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud. "Plasmaféresis". Quinta Edición. 2000. Ediciones Harcourt. [Consultado el 18/01/2013].

• [12] Diccionario Mosby de Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud. "Hemoperfusión". Quinta Edición. 2000. Ediciones Harcourt. [Consultado el 18/01/2013].

CATÉTER VENOSO CENTRAL

¿DÓNDE SE PUEDE COLOCAR UN CATÉTER VENOSO CENTRAL? [1]:

• En la vena Subclavia.
• En la vena Yugular Interna.
• O en la vena Femoral.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS DIFERENTES VENAS.

  

• Subclavia

• Ventajas:

• Buen flujo.
• Comodidad para el paciente.
• Poco riesgo de infección.
• Poca incidencia de tromboflebitis.

• Inconvenientes:

• Posibilidad de complicaciones graves, como neumotórax o la punción de la arteria Subclavia.
• Compresión difícil de hematomas.
• Dificultad de realizar las maniobras de RCP durante su colocación.

• Yugular

• Ventajas:

• Muy buen flujo.
• Fácil compresión en caso de hematoma.
• Menos riesgo de neumotórax.
• Poca incidencia de trombosis.

• Inconvenientes:
• Posibilidad de realizar punción de la arteria Ygular.
• Difícil fijación a la piel.
• Dificultad de realizar RCP durante su colocación, pero menor que la Subclavia.

•  Femoral

• Ventajas:

• Muy buen flujo.
• Fácil compresión en caso de producirse hematoma.
• Permite la realización de RCP fácilmente.

• Inconvenientes:

• Alta incidencia de infección y de tromboflebitis.
• Inmoviliza al paciente.
• Difícil acceso a las cavidades cardíacas.

CLASIFICACIÓN DE LOS CVC [1 y 4].

1) Temporales: PICC (visto en las entradas del Blog anteriores).

2) Permanentes:

a) Catéter Venoso Central Tunelizado (CVCT).

- Se coloca entre la clavícula y el pezón, realizando un túnel subcutáneo.

- El extremo distal del catéter se aloja en la Aurícula Derecha del corazón, a través de la nena Yugular Interna o Externa.

- Los catéteres tunelizados son: el Hickman-Broviack (no tiene válvula antirreflujo) y el Groshong (con válvula antirreflujo).

- Se utilizan para tratamientos prolongados, ya sean continuados o intermitentes.

b) Catéter venoso central con implante subcutáneo.

- Este catéter tiene un reservorio de titanio que se implanta en la fosa infraclavicular, entre el músculo y el tejido subcutáneo. Además, el extremo del catéter llega a la Aurícula Derecha a través de la vena Subclavia.

-  Dicho reservorio se pincha con agujas tipo Gripper o Hubber, para administrar aquello que se necesite (fármacos, nutrición parenteral...). Para ello, una vez palpada la zona de punción, se introduce la aguja en la cámara de forma perpendicular, hasta tocar el fondo.

- Se usa en pacientes que requieren tratamiento prolongado, de forma continuada o intermitente. Sobre todo se utiliza para infundir la quimioterapia.

Hickman

Hickman (2).

Implante subcutáneo

Implante subcutáneo (2).

COMPLICACIONES DE LOS CATÉTERES CENTRALES [1 y 4]

1. Complicaciones mecánicas:

           

          - Inmediatas

                                  

              * Punción de arteria.

              * Neumotórax.

                                  

              * Hemotórax.

              * Hematoma.

              * Arritmia cardíaca.

              * Daño del nervio periférico.

           

              * Mala posición del catéter.

              * Rotación del catéter.

              * Rotura del catéter.

              

           - Tardías

               * Trombosis.

               * Tromboflebitis.

               * Tromboembolismo.

               * Embolismo aéreo.

               * Obstrucción.

               * Fístula arterio-venosa.

               * Formación de una vaina de fibrina en la punta del catéter.

               * Rechazo.

               * Extravasación del medicamento.

               * Taponamiento cardíaco.

  

2. Complicaciones infecciosas

           - Bacteriemia asociada al catéter.

           - Sepsis asociada al catéter.

           - Flebitis.

USOS, CUIDADOS, RECOMENDACIONES Y MATERIAL DEL CVC. [3]

• Usos:

• Administración de fármacos, sustancias vasoactivas, tóxicos irritantes, medicaciones vesicantes y soluciones hiperosmolares, como: drogas, antibióticos intravenosos, nutrición parenteral, quimioterapia…

• Monitorización y medición de constantes: PVC, presiones pulmonares, GC, etc.

• Acceso vascular a medio y largo plazo: múltiples infusiones, mala canalización de Catéteres Periféricos, muestras sanguíneas seriadas, transfusiones sanguíneas.

• Otros: inyección de contraste, circuito extracorpóreo, sonda marcapasos, hemodiálisis.

• Cuidados generales:

• Higiene de manos: lavado con agua y jabón, tras esto utilizar solución hidroalcohólica o realizar un lavado antiséptico.

• Manipular lo mínimo indispensable el catéter.

• Utilizar técnica estéril (mínimo guantes estériles) para cada manipulación.

• Posición adecuada y cómoda del paciente y del personal.

• Recomendaciones durante la inserción del catéter:

• Conocer si el paciente tiene alergia al Látex (los guantes estériles están compuestos de dicho material).

• Vigilar presencia de arritmias mediante la monitorización del paciente con Electrocardiograma.

• Vigilar si aparece hemorragia o hematoma.

• Evitar: rotura del catéter, embolia gaseosa y hemorragia.

• Controlar constantes y estado general del paciente ante una posible producción de neumotórax o hemotórax.

• Observar si aparece algún cambio o molestia en la zona de inserción del catéter.

• Material:

• Mascarilla facial, gorro quirúrgico, bata estéril y guantes estériles.
• Campo estéril grande.
• Solución antiséptica: Povidona yodada, Clorhexidina acuosa al 2% o alcohólica al 0,5%, o Alcohol al 70%.
• Sistemas de suero estériles.
• Gasas estériles.
• 2  agujas intramusculares (para el anestésico).
• 2  ó 3 jeringas de 10 cc (para salinizar cada luz del catéter) y suero fisiológico.
• Heparina, si se quiere heparinizar alguna luz.
• Anestésico local, por ejemplo Mevipacaina al 1% - 2%.
• Set de Vía Venosa Central.
• Hoja de bisturí.
• Set de sutura: Seda trenzada de 0/00 con aguja recta.
• Llaves de tres pasos.
• Apósitos estériles de gasa o apósitos estériles transparente semipermeable.
• Transductores de presión purgados (si se va a monitorizar alguna presión).
• Contenedor de objetos punzantes.

  

¿CÓMO SE INSERTA EL C. V. C.?. [1, 2, 3 y 4]:

• Informar al paciente.
• Colocar al paciente en decúbito supino.
• Lavado de manos.
• No rasurar. Si se precisa, cortarlo con las tijeras.
• Lavar la zona de punción con agua y jabón.
• Aplicar solución antiséptica desde el  centro de la zona de inserción con movimientos circulares hacia la periferia, dejándola actuar hasta que seque.
• Insertar el catéter (lo realizará el médico).
• Comprobar que la vía es permeable mediante la salinización. Utilizar una jeringa diferente para cada luz.
• Fijar la vía mediante sutura y apósitos estériles transparentes semipermeables o de gasa.
• Anotar fecha de la colocación del apósito en lugar visible.
• Realización de Radiografía de tórax para asegurarse de que el CVC está adecuadamente colocado.
• Tras saber que el CVC está bien colocado, se puede heparinizar si no se va a utilizar en el momento. Recordar aspirar tantos cc como hayamos puesto de heparina.
• Registrar la fecha y hora de la colocación del CVC.

¿QUÉ SE DEBE HACER TRAS SU COLOCACIÓN? [3]:

• Monitorizar de Tensión Arterial cada 2 horas durante las primeras 8 horas.
• Controlar la zona de inserción por si aparecen hematomas. Si se presentan, poner apósito compresivo y frío local.
• Vigilar frecuentemente la aparición de sangrado.
• Elevar el cabecero de la cama durante las primeras 6 horas (si lo tolera el paciente).
• Administrar analgesia prescrita, si se precisa.
• Cura estéril a las 24 horas.
• Revisión del estado y permeabilidad de las luces del catéter y heparinización. Cada luz se debe Heparinizar con una jeringa distinta.

¿CÓMO SE REALIZA EL SELLADO DEL CVC?.[4]

• Material:
• Suero fisiológico.
• Heparina Sódica al 1%.
• Jeringa de 10 cc.
• Guantes estériles.
• Clorhexidina.
• Técnica:
• El sellado se realizará tras ser utilizado y si no va a ser usado durante un tiempo.
• Lavado de manos.
• Retirar gasas de protección si las hubiese.
• Preparación de suero heparinizado: 9cc de suero y 1cc de heparina.
• Ponerse guantes estériles.
• Limpiar con clorhexidina los tapones del catéter.
• Introducir 5cc de la solución de salino heparinizado por cada vía del catéter.
• Antes de retirar la jeringa del tapón, pinzar el catéter para prevenir el reflujo sanguíneo y la formación de coágulos.
• Si la vía sellada no se utiliza, aspirar 5 cc de sangre en cada luz del catéter y repetir el sellado semanalmente.
• Registrar dicho procedimiento.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA EL MANTENIMIENTO DEL CVC. [1, 2, 3 y 4]

• Prevenir: Irritación local, deterioro del catéter, reflujo a través del punto de punción e infecciones.

•  Indicaciones: 
• Cuidados del punto de inserción y cambio de apósito:
• Retirar el apósito con guantes estériles.
• Cambiar los guantes para limpiar con suero salino y, a continuación, con el antiséptico.
• Observar el punto de punción cada 24 horas.
• Usar apósito estéril transparente y semipermeable (puede mantenerse hasta 7 días) o de gasa. 
• Cambiar los apósitos siempre que estén mojados, sucios o despegados.
• Poner la fecha del cambio de apósito en un lugar visible.
• Proteger con gasa estéril las zonas donde roce el catéter y pueda producir lesiones al paciente.
• No mojar el catéter con agua en el momento que se realiza el aseo del paciente.
• No aplicar pomadas antibióticas en el punto de inserción del catéter.
• Se recomienda distribuir las luces para cada tipo de fármaco, por ejemplo:
• Luz distal: Para la Nutrición Parenteral.
• Luz media: Para la sueroterapia y las drogas.
• Luz proximal: Para la medicación intermitente.
• Cambiar los sistemas de suero cada 72 horas, salvo que haya sospecha de infección. Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue cambiado.
• No mantener las soluciones de infusión más de 24 horas.
• Cambiar los sistemas de la Nutrición Parenteral a las 24 horas del inicio de la perfusión. Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue cambiado.
• Cambiar los sistemas de las emulsiones lipídicas a las 24 horas del inicio de la perfusión.
• Si la solución sólo contiene glucosa o aminoácidos se cambiarán cada 72 horas.
• Si se necesita transfundir sangre, comprobar que dicha perfusión no dura más de 4 horas.
• Lavar la luz del catéter con solución salina cada vez que se administra una medicación o se suspende (siempre que no sea un fármaco vasoactivo).
• Conocer la compatibilidad de las soluciones si han de ser administradas por la misma luz del catéter.
• Si se retira alguna droga, aspirar la vía hasta que salga sangre. Después, lavar con suero para impedir que se administra un bolo de dicho fármaco.
• Cuidados de los puertos de inyección intravenosa:
• Limpiarlos antes de utilizarlos con Clorhexidina acuosa al 2% o Alcohol al 70% o Povidona Yodada.
• Tomar precauciones para que no entren microorganismos al interior de las luces (tapones, plástico protector, válvulas de seguridad etc.).
• Cambiar los tapones cada 72 horas.
• Tapar todos los accesos que no se utilicen.
• Camplar las luces que no se usen.
• El número de llaves de tres pasos y/o alargaderas será el mínimo posible.
• Comprobar visualmente que ajustan las conexiones y llaves de tres pasos cada 4 horas.
• Asegurarse que todos los componentes del sistema son compatibles para minimizar los riesgos y roturas del sistema.
• Minimizar el riesgo de infección limpiando con antiséptico el acceso del sistema y usar sólo equipo estéril.
• No usar filtros de forma rutinaria, para prevenir la infección.

¿CÓMO SE EXTRAEN LAS MUESTRAS DE SANGRE? [1, 2 y 4].

• Material:
• Guantes limpios.
• 2 jeringa de 5 ml.
• Suero fisiológico.
• Heparina.
• Antiséptico, como clorhexidina acuosa al 2%.
• Gasas estériles.
• Campana.
• Tubos de muestra de sangre.

• Técnica
• Si está pasando alguna solución por la luz de donde se va a recoger la muestra, detenerla.
• Desinfectar el tapón por donde se va a sacar la muestra.
• Comprobar la permeabilidad de la luz mediante suero salino.
• Extraer 5ml de sangre y desecharlos.
• Poner la campana y los tubos de muestra.
• Para mantener la permeabilidad del catéter, lavar la luz del catéter con 5 ml de suero fisiológico con o sin heparina, según el protocolo.
• Reanudar la perfusión.

¿COMO SE RETIRA EL CATÉTER SI YA NO SE NECESITA?. [3 y 4]

  

• Material:
• Guantes estériles.
• Bisturí.
• Suero salino.
• Antiséptico.
• Gasas estériles.
• Apósito estéril.

• Técnica:
• Informar al paciente.
• Cerrar todos los sistemas de infusión, las llaves de tres pasos y las luces.
• Lavado de manos.
• Colocarse guantes estériles.
• Limpiar y desinfectar la zona con suero salino y antiséptico.
• Quitar los puntos de sutura con el bisturí.
• Retirar catéter lentamente para evitar rotura; si existiese resistencia, avisar al médico.
• Vigilar la aparición de arritmias.
• Colocar una gasa ejerciendo presión en el punto de inserción (unos cinco minutos).
• Comprobar que el catéter está integro.
• Cambiar los guantes por otros estériles, para curar la zona de nuevo.
• Colocar apósito.
• Observar la herida cada 24 horas y registrar: el día de la retirada del catéter, el seguimiento diario de la cura  y si hay aumento de la temperatura periférica del paciente.
• Tras retirar el CVC, monitorizar la FR, FC, pulso y consciencia del paciente, para observar si aparece una embolia de fibrina, la cual se forma alrededor del catéter.
• Realizar un cultivo del catéter sólo si se sospecha de infección (introcir la punta en el tubo de cultivo, cortar aproximadamente 1 cm. de dicha punta y tapar el tubo).

BILIOGRAFÍA

• [1] Robles Espinoza, L. "Manejo de Enfermería: Catéter Venoso Central". 2008. [Sede Web]. [Consultado el 14/01/2013]. Disponible en: http://www.slideshare.net/leslukita/cuidados-del-cateter-venoso-central-presentation.

• [2] Corella Calatayud, J.M.; Fuster Diana, C; Vázquez Prado, A.; Corella Mas, J.M.; Galbis Caravajal, J.M.; Mas Vila, T. et al. "Reservorios, acceso venoso de larga duración. Abordaje y complicaciones". [Acceso Web]. [Consultado el 16/01/2013]. Disponible en: http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/Documents/CirugiaGeneral/RESERVORIOS%20ACCESO%20VENOSO%20DE%20LARGA%20DURACI%C3%93N%20ABORDAJE%20Y%20COMPLICACIONES.pdf

• [3] Cabrejas de Rojas, L.; Álamo  Santos, C.; Jaén Herreros, F.; García Fuentes, C.; Morales Ruiz, E.; Alba Romero, C.; et al. Unidad de Calidad. Hospital Universitario 12 de Octubre. Grupo de Trabajo de Catéteres Intravasculares. Comisión de Infección Hospitalaria, profilaxis y política antibiótica. "Cuidados de enfermería en el Catéter Venoso Central". 22-04-2004.  [Consultado el 15/01/2013]. Disponible en: http://todoenfermeria.es/inicio/apuntes/protocolos/20040422_CuidadosEnfermeriaCVC.pdf.

• [4] Junta de Andalucía. Área de Enfermería. Dirección de Enfermería. Unidad de Docencia, Calidad e Investigación de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. "Guía de cuidados. Accesos venosos centrales". [Acceso Web]. [Consultado el 15/01/2013]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs2/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/publicaciones_enfermeria/accesos_venosos.pdf.