COMENTARIO CRÍTICO SOBRE LAS PRÁCTICAS EN LA U.C.I.

¿CÓMO HAN SIDO MIS PRÁCTICAS EN LA U.C.I.?

    
La UCI es una unidad muy especial donde se respira un ambiente con un poco de tensión puesto que es una unidad donde los pacientes rápidamente pueden pasar de estar estables a inestables e, incluso, tener una parada respiratoria y/o cardiorrespiratoria.

    Mi paso por la unidad ha sido, francamente, muy buena y bonita, ya que he aprendido gran cantidad de cosas durante este tiempo e, incluso, he podido llevar pacientes sola (siempre bajo la supervisión de mi tutor, lógicamente). Pero el ver que he podido cuidar a un paciente correctamente bajo mi criterio (siempre consensuado con el tutor), me ha causado una gran satisfacción. Antes de entrar a la UCI tenía gran miedo de no poder adaptarme o que me superaran las emociones y/o los acontecimientos pero, según ha ido avanzando el tiempo, me he adaptado correctamente y he podido ir solucionando parte de lo que ha pasado en el día a día (alarmas de las bombas, cambio de sueros si se van a terminar, constantear a los pacientes, extraer analíticas, acomodar a los pacientes, relajarles y/o hablar con ellos para animarles, hablar con los familiares para explicarles alguna duda (siempre dentro de las competencias enfermeras y, en caso de no poder resolverlo, comentándoselo a mi tutora para que ella se lo explicara o les remitiera al médico).

    Al principio me quedé muy impresionada de la cantidad de medicaciones que puede tener un paciente, así como de las diferentes alarmas que pueden sonar (bombas de medicación, Ventiladores Mecánicos o alguna de las constantes que se miden a través de los monitores, es decir, la Saturación de Oxígeno, la Frecuencia Cardíaca, la Tensión Arterial, la Frecuencia Respiratoria). Con el tiempo y la práctica, he ido aprendiendo a identificarlas e interpretarlas, así como actuar cuando suenan y avisar a alguien si lo que ocurre no lo entiendo o interpreto que es importante informar, como cuando un paciente tiene baja Saturación de Oxígeno, está bien puesto el pulsioxímetro y está bien conectado el paciente al Oxígeno (mediante Gafas Nasales, Ventimask, TOT…).

    Es una Unidad con una carga de trabajo muy importante y muy cansada (se puede estar a pie de cama del paciente 4 horas seguidas, aunque, en mi opinión, se hacen muy llevaderas), pero a la vez es muy gratificante cuando el paciente va mejorando progresivamente o, por desgracia, empeora y muere; siempre procurando que no sufra ni sienta dolor. Pero cuando veo más cambios en los pacientes es , sobre todo, cuando vuelvo a la Unidad tras el fin de semana, pues al pasar dos días, pueden cambiar mucho la situación de los pacientes, tanto a bien (progreso en el destete y conseguir quitar el TOT) como a mal (reintubar y aparecer una nueva patología, como el Íleo paralítico).

    Además, algo fundamental para poder aprender y practicar es el Equipo que trabaja aquí, desde la Señora de la Limpieza (siempre anima y te hace reír), los celadores (aprendes a movilizar a un paciente con TOT, vías, etc., lo más correctamente posible), las Auxiliares de Enfermería (enseñan mucho en multitud de cuidados básicos), las Enfermeras (enseñan todo lo posible sobre el diferente material que existe, las actividades y técnicas, etc.; y si no conocen algo, te remiten a un compañero que puede ayudarte) y los Médicos (a quienes se les puede preguntar alguna duda sobre el Electrocardiograma o un fármaco o contarles un nuevo Signo y Síntoma).

    Sinceramente, este es el rotatorio que, al menos de momento, más me ha gustado de la carrera (junto con el primero de todos, Traumatología en el Gregorio Marañón) puesto que se aprenden multitud de cosas diferentes, se realizan muchas técnicas y actividades y existe un verdadero trabajo en Equipo que, si no estuvieran muy bien coordinados y organizados, no saldría adelante.

    También quería destacar que me parece una gran idea (y ya lo propuse en diferentes lugares de prácticas) que los alumnos tengamos una clave con la que acceder al programa informático y poder ver toda la información del paciente, sin tener que entrar con la clave personal del tutor. Además, es interesante que no se pueda escribir o modificar cosas con esta clave para evitar de esta manera cualquier error.

    Para terminar, aunque lo diga en persona, me gustaría dar las gracias a todos aquellos que me han ayudado a avanzar y aprender en este rotatorio, a todos ellos… GRACIAS.

HEMODIALFILTRACIÓN (8)

¿QUÉ DEBE HACER ENFERMERÍA EN CASO DE QUE APAREZCAN COMPLICACIONES?

Para evitar las complicaciones comentadas en la HDFVVC, la enfermera deberá estar muy atenta a todos los signos y síntomas del pacientes, así como a sus constantes vitales y cambios en la analítica del paciente (ácido-base, electrolitos, iones, etc.). Es importante saber que ante cualquier alteración que no pueda solucionar sola, deberá informar al médico para realizar cuidados y tratamientos completos. Dicho esto, algunos ejemplos de actuaciones pueden ser:

• Realizar analíticas seriadas para vigilar adecuadamente el estado metabólico del paciente.
• Comprobar el balance hídrico del paciente y, en caso de disminución de la volemia, avisar al médico para saber si poner sueros, voluvén y/o alguna transfusión sanguínea.
• Si aparece hemorragia, deberá comprobarse que el sistema está bien conectado al paciente, que dicho sistema esté íntegro, que esté correctamente heparinizado y si el paciente toma tratamiento anticoagulante con una dosis que pueda provocarlo.
• En caso de coagulación del Hemofiltro, tanto del sistema como del filtro, deberá cambiarse rápidamente para que siga realizándose la circulación extracorpórea sin problemas.
• Si el catéter da problemas (trombosis, infección, hemorragia), deberá intentar solucionarse (heparinizarlo, taponarlo, desinfectarlo) o cambiarlo por otro nuevo si no es posible.
• Si aparece infección sistémica y/o sepsis, deberá informarse al médico y administrar el tratamiento pautado, así como realizar medidas físicas para disminuir la hipertermia si ésta aparece (paños fríos, hielo, quitar la manta si tiene, etc.).
• Si el paciente sobrecarga hídrica, puede deberse a que la cantidad de fluidos pautados para la HDFVVC es inadecuada, por lo que deberá reajustarse y monitorizar minuciosamente el Balance Hídrico.
• En caso de que el paciente tenga hipotermia, deberá calentarse el Líquido de Reposición en el sistema, así como realizar medidas físicas (colocar una manta…).

¿CUÁLES SON LOS CUIDADOS PSICOSOCIALES DE LA HDFVVC NECESARIOS TANTO PARA EL PACIENTE COMO PARA LA FAMILIA?

Debemos recordar que para realizar un cuidado completo del paciente, tenemos que abarcar las tres esferas principales, es decir, la biológica, la psicológica y la social. Cuando un paciente porta un aparato de Hemodialfiltración Veno-Venosa Continua es muy impactante, tanto para ellos como para sus familiares, ya que tiene grandes dimensiones y puede observarse cómo la sangre sale y entra en el enfermo. Para que no se sienta rechazado ni peor psicológicamente, es importante preparar a aquellos quienes le van a visitar para no alarmarse más de lo debido; y explicarles tanto a ellos como al enfermo que eso le ayudará a depurar su sangre y sustituir su función renal mientras lo necesite.

Además de todo esto, debemos recordarles que si necesitan hablar, aclarar cualquier duda o desahogarse, estamos con ellos en todo momento y pueden hacerlo cuando necesiten; puesto que la esfera psicosocial es tan importante como la biológica y, de hecho, muchas veces influye más en la salud que la propia Fisiopatología.

HEMODIALFILTRACIÓN (7)

¿DE QUÉ ESTÁ FORMADO EL LÍQUIDO DE ULTRAFILTRADO?

Se puede dividir en tres grupos, en función de la concentración de la sustancia:

• Misma concentración que el plasma: Agua, Sodio, Potasio, Cloro, Fósforo, Urea y Creatinina.
• Mayor concentración que en el plasma: Glucosa y Bicarbonato.
• Menor concentración que el plasma: Calcio, Magnesio y fármacos.

Además, es interesante conocer que no se eliminan Triglicéridos y que la pérdida de Insulina, Vitaminas y Oligoelementos es tan mínima que se puede considerar prácticamente despreciable.

¿QUÉ ES EL COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACIÓN?

Es la relación entre la concentración de Líquido de Ultrafiltrado y la del Suero Sanguíneo.

¿QUÉ FACTORES REGULAN LA ULTRAFILTRACIÓN?

• El flujo de sangre que hay en el Hemofiltro, el cual depende de:
• La Presión Arterial Media. Cuanto mayor valor, mayor impulso y flujo sanguíneo habrá.
• El acceso vascular. Cuanto más corto y ancho, mayor flujo sanguíneo.
• La Presión Venosa Central. Cuanta mayor presión, habrá mayor dificultar de retorno sanguíneo al paciente.
• Presión negativa de succión (en la cámara de Ultrafiltración): Varía según la altura entre el filtro y el sistema de HDFVVC (normalmente a 40 cm de distancia).
• Características del filtro: Cuanta mayor superficie, mayor filtración.
• Presión Oncótica: Cuanta mayor presión oncótica (se eleva por el aumento de proteínas en sangre), menor filtración.
• Viscosidad sanguínea: Cuanto mayor tamaño del Hematocrito, menor filtración.

¿QUÉ ES EL LIQUIDO DE REPOSICIÓN?

Es un líquido de composición similar al líquido de Ultrafiltrado, con una concentración de electrolitos similar a la sanguínea. Dicho líquido sirve para reponer en caso de que se produzca un exceso de Ultrafiltrado.

¿DE QUÉ ESTÁ FORMADO EL LÍQUIDO DE REPOSICIÓN?

Puede hacerse mediante Ringer Lactato o Suero Salino. Pero, en ambas opciones se añade glucosa, bicarbonato e iones. Hay que tener cuidado con las cantidades que se añaden pues el metabolismo de paciente está alterado debido a su patología y pueden producir acidosis y alterar los niveles de Calcio.

¿CUÁNDO SE ADMINISTRA ESTE LÍQUIDO DE REPOSICIÓN?

Puede ponerse antes o después del filtro. En caso de ser prefiltro, disminuye la presión oncótica y la viscosidad sanguínea, a la vez que se consigue mayor duración del filtro con menor necesidad de anticoagulación.

BIBLIOGRAFÍA

• González Pérez, M; Maroto Cueto, S. "Hemofiltración". [Acceso el 12/02/2013]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo144/capitulo144.htm.

• Anestesiaclinic. "Hemofiltración". "Hemodialfiltración". [Consultado el 13/02/2013]. Disponible en: http://www.anestesiaclinic.net/documents/Cirurgia/th/hemof95.html.

• "Técnicas en el tratamiento sustitutivo renal". "Hemofiltración continua". [Acceso el 13/01/2013]. Disponible en: http://www.ice.udl.cat/udv/demo/52135/continguts/modul2/unidad4.htm.

• Carnero Varo, D. Hospital Virgen de la Victoria. "Monitor Aquarius. "Guía Rápida de Manejo". Málaga. [Consultado el 14/02/2013]. Disponible en: http://es.scribd.com/doc/58799993/Aquiaris-Guia-Rapida-de-Manejo.

HEMODIALFILTRACIÓN (6)

¿CÓMO SE EVITA QUE SE COAGULE EL HEMOFILTRO?

En caso de usar heparina para el purgado del sistema de HDFVVC, se utiliza con concentración al 1% y se utilizan 5.000 UI de Heparina en 500 ml de Suero Salino Fisiológico (también se usa en los lavados si no hay heparina u otro anticoagulante, como el Flolán, pautado durante el uso del sistema).

En caso de usar heparina durante la utilización de dicho sistema, se prepara una jeringa de 50 ml de Suero Salino Fisiológico con 12.500 UI de Heparina al 1%.

¿QUÉ ES LA PLASMAFÉRESIS O LA PLASMAFILTRACIÓN?

Es una técnica de Depuración Extrarrenal que se utiliza para el recambio plasmático, en donde se realiza una aféresis selectiva del plasma, es decir, Plasmaféresis.

Con dicha técnica, se depuran los mediadores inflamatorios y los productos o factores de la coagulación mediante su recambio por plasma fresco congelado y limpio (depurado y con sustancias que no se necesitan eliminadas) que se reinfunde al paciente con un líquido de reposición formado por: plasma, albúmina, o soluciones de una mezcla de ambas.

Se utiliza la aféresis selectiva para evitar perder, junto a los mediadores de la inflamación que se eliminan, productos fisiológicos que necesitamos, como: inmunoglobulinas, plasminógeno, trombina, antitrombina, factores de complemento, inhibidores de proteasa...

Esta técnica puede realizarse de manera continua (asociada o no a la Hemodialfiltración) o intermitente (son sesiones de 3-4 horas, que pueden ir seguidas o no de Hemodialfiltración).

Otra forma de realizar esta técnica es utilizar plasma fresco congelado como líquido de sustitución en la simultánea HDFVVC (tras la plasmaféresis), para evitar manipular dicho plasma fresco. Esta forma permite realizar a la vez diálisis, balance negativo y recambio plasmático con balance neutro del plasma.

¿Para qué utilizar el "recambio plasmático"?. Esta técnica tiene la ventaja de:

• Disminuir los niveles circulantes de endotoxinas y citoquinas.
• Restaurar: los niveles de inmunoglobulinas, factores de la coagulación, proteína C, antitrombina y la capacidad opsónica y bactericida del suero.
• Mejorar: la coagulación intravascular diseminada y la hemodinámica.

Además, esta técnica se tolera bien, pese a los efectos secundarios (hipotensión y/o reacción anafiláctica secundaria a la infusión de plasma).

Con todo lo explicado anteriormente, debo añadir que con estudios que se han realizado con adultos y algunos niños, se ha encontrado la evidencia de que mejora la supervivencia de los pacientes enfermos.

BIBLIOGRAFÍA

• González Pérez, M; Maroto Cueto, S. "Hemofiltración". 26/10/2012. [Acceso el 10/02/2013]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo144/capitulo144.htm.

• Anestesiaclinic. "Hemofiltración". "Hemodialfiltración". [Consultado el 11/02/2013]. Disponible en: http://www.anestesiaclinic.net/documents/Cirurgia/th/hemof95.html.

• "Técnicas en el tratamiento sustitutivo renal". "Hemofiltración continua". [Acceso el 13/02/2013]. Disponible en: http://www.ice.udl.cat/udv/demo/52135/continguts/modul2/unidad4.htm.

• Carnero Varo, D. Hospital Virgen de la Victoria. "Monitor Aquarius". "Guía Rápida de Manejo". Versión 6. Málaga. [Acceso el 12/02/2013]. Disponible en: http://es.scribd.com/doc/58799993/Aquarius-Guia-Rapida-de-Manejo. 

HEMODIALFILTRACIÓN (5)

¿QUÉ PRESIONES SON LAS ADECUADAS PARA EL SISTEMA?

• Presión de Entrada: Debe ser siempre negativa y entre -50 y -150 mmHg. Dicha presión es la que realiza la bomba para succionar o sacar la sangre del paciente.
• Si se altera y baja: Hay que vigilar si se ha producido algún acodamiento en la línea arterial o hay algún coágulo en el catéter.
• Si se altera y sube: Hay que reducir el flujo y continuar con la HDFVVC.
• En el caso de que haya un fallo en el sensor, debe pararse la técnica y avisar para que vengan a arreglarlo.
• Presión de Retorno o Venosa: Siempre es positiva y está en torno a +30/+50 y +150/+180 mmHg. Dicha presión es la Postfiltro, es decir, cuando la sangre retorna al paciente.
• Si aumenta: hay que vigilar si el catéter está acodado, pinzado o tiene coágulos (también puede haber un coágulo en el atrapaburbujas) y si el flujo de sangre es demasiado alto. También se puede bajar la presión quitando el Clamp de la línea de retorno momentáneamente.
• Al igual que en el caso anterior, si el sensor tiene un fallo, debe pararse y avisar al técnico.
• Presión del Filtro: Siempre es positiva y tiene una presión entorno a +100 ó + 250 mmHg. Dicha presión es la Prefiltro.
• Si se eleva es por: aumento de las resistencias de las membranas, la línea está acodada o pinzada o se está coagulando el Filtro.
• En caso de que al reducir el flujo de sangre no disminuye la presión, hay que cambiar el Filtro.
• Presión del Efluente o del Filtrado: puede ser positiva o negativa, y tiene una presión mayor de + 50 ó -150 mmHg, según el flujo de Ultrafiltrado escogido. Es la presión que se ejerce en el filtro para extraer la cantidad de filtrado requerida. Da una idea de cómo funciona el filtro, puesto que facilita el gradiente del flujo de Ultrafiltrado.
• Si es positiva: es un signo de que el sistema funciona bien.
• Si es negativa: significa que hay que realizar demasiada presión y el filtro no funciona adecuadamente, puesto que los capilares del filtro se están coagulando.
• Presión Transmembrana: Se obtiene por una fórmula que realiza el sistema mediante todas las mediciones anteriores. Es la diferencia de presión a ambos lados de la membrana del filtro y no debe ser superior a 200 mmHg. Esto también indica si los capilares del Filtro se están coagulando.
• Caída de Presión del Filtro: También indica el estado del Filtro. Se obtiene mediante la resta de la presión Prefiltro y la Postfiltro. Si el valor es alto, indica que la presión prefiltro ha aumentado y, por tanto, los capilares se están coagulando. Hay que tener cuidado con el valor, puesto que puede ser falso al producirse un artefacto con la presencia de coágulos en el atrapa o cazaburbujas.

Con todo lo comentado anteriormente, se puede deducir que la Presión Prefiltro, la Caída de Presión y la Presión del Efluente nos dicen en qué estado está el Filtro, por lo que una alteración en dichos valores nos hacen estar alerta y vigilar si hay que cambiarlo. La Presión de Entrada y la de Retorno nos explican cómo se encuentra el catéter Shaldon (excepto si hay coágulos en el cazaburbujas, que hacen un falso aumento en ambas presiones). La Presión Transmembrana nos dice cómo están los capilares del Filtro y aumenta en caso de que se estén coagulando (podría falsearse con coágulos en el atrapaburbujas).

Por último, es importante destacar que es más importante la tendencia de los valores de las distintas presiones, que el número en sí, puesto que nos hacen estar alerta de lo que va ocurriendo en el sistema y si hay que cambiar el Kit y/o el Filtro, así como retornar la sangre al paciente antes de que se coagule del todo y no lo permita, lavar el sistema o aumentar la heparinización del suero (bajo orden médica).

BIBLIOGRAFÍA

• González Pérez, M; Maroto Cueto, S. "Hemofiltración". 26/10/2012. [Acceso el 07/02/2013]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo144/capitulo144.htm.

• Anestesiaclinic. "Hemofiltración". "Hemodialfiltración". [Consultado el 08/02/2013]. Disponible en: http://www.anestesiaclinic.net/documents/Cirurgia/th/hemof95.html.

• "Técnicas en el tratamiento sustitutivo renal". "Hemofiltración continua". [Acceso el 08/02/2013]. Disponible en: http://www.ice.udl.cat/udv/demo/52135/continguts/modul2/unidad4.htm.

• Carnero Varo, D. Hospital Virgen de la Victoria. "Monitor Aquarius". "Guía Rápida de Manejo". Versión 6. Málaga. [Acceso el 10/02/2013]. Disponible en: http://es.scribd.com/doc/58799993/Aquarius-Guia-Rapida-de-Manejo.

ALGUNAS REFLEXIONES (2)

HUMANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS

    Algo tan simple, y tan complejo a la vez, para humanizar los cuidados es escuchar y hablar con los pacientes; pero no sólo de cómo se encuentran y/o se sienten, sino de temas diferentes, como alguna noticia importante, un partido de fútbol, el tiempo que está haciendo, etc., puesto que centrarse sólo en la enfermedad hace que se concentren tanto en ella que pueden llegar hasta agobiarse y/o desesperanzarse. También, es importante incluir a los familiares en las conversaciones y, por qué no, preguntarles cómo se encuentran ellos, cómo llevan que su familiar esté en la UCI o contarles algo nuevo (y bueno) que le haya pasado al paciente (se ha levantado al sillón apoyando él, ha sonreído, ha estado bromeando, etc.).

    Sin olvidar algo imprescindible, conservar la intimidad de los pacientes en cada momento, desde el aseo hasta el estar levantado en el sillón. Algo que me sorprendió muy gratamente fue que, durante la Reanimación Cardiopulmonar que le realizamos a una de nuestras pacientes debido a una Parada Cardiorrespiratoria, los genitales de dicha persona siempre estaban cubiertos, ya que la dignidad siempre se debe respetar y conservar. Otro ejemplo, fue cuando un paciente estaba sentado en el sillón y se encontraba muy incómodo porque la sábana que le cubría las piernas y los genitales se le resbalaba, por lo que cogí un par de pinzas de Kocher y la sujeté a la sábana del sillón, lo que hizo que se relajara e, incluso, que le bajara la Tensión Arterial y la Frecuencia Cardíaca.

    Además, cuando vamos a realizar cualquier actividad, técnica y/o cuidado, o vamos a administrar alguna medicación a un paciente, siempre se le debe informar sobre ello y preguntar, siempre que sea posible, cómo prefiere que se haga (a qué lado prefiere mirar cuando se le haga el cambio postural, que nos informe si se siente muy cansado al cambiar la modalidad de la Ventilación Mecánica…).

¿QUÉ CONOCIMIENTOS SE NECESITAN PARA LA HDFVVC?

  Los conocimientos necesarios, a mi parecer, son sobretodo para qué sirve, en qué pacientes debe utilizarse esta técnica, qué circuitos tiene el sistema, cómo se purga, lava y ceba el sistema, así como qué alarmas pueden sonar y por qué (una Presión Venosa alta puede ser porque se haya coagulado el filtro...), ya que si se tienen estas nociones, puede montarse cualquier Sistema de Hemofiltro, independientemente de la marca que se utilice.

    También, es interesarte observar si el paciente micciona y cuánta cantidad (significa que la función renal puede estar conservada), la Tensión Arterial que tiene (por si desciende tras poner el hemofiltro), qué Drogas Vasoactivas tiene, para poder modificar los parámetros (siempre bajo orden médica) y qué Temperatura periférica tiene para poder ajustar el termostato del Hemofiltro y, así, enfriar o calentar al paciente.

¿QUÉ VENTAJAS TIENE LA HEMODIALFILTRACIÓN FRENTE A LA DIÁLISIS?

Es la técnica de elección en la U.C.I., debido a que:

• Es continua, es decir, se realiza durante 24 horas a lo largo de varios días (según necesite el paciente).
• No produce desequilibrios bruscos de los electrolitos ni inestabilidad hemodinámica, puesto que el Balance Negativo se hace poco a poco, de manera continua y a lo largo de todo el día.
• Puede realizarse en pacientes con bajo peso.
• Es mejor tolerada por los pacientes críticos que la Diálisis, porque el impulso de la sangre hacia el sistema depende la la Presión Arterial.
• Al utilizar dosis de Heparina más bajas, hay menos riesgo de sangrado.
• Tiene una pérdida sanguínea mínima (no se pierden leucocitos y la pérdida de plaquetas es menor).
• Tiene un aporte de líquidos controlados, por lo que la Nutrición Enteral y Parenteral es adecuada.
• Puede utilizarlo cualquier Enfermero de la U.C.I. con conocimientos del Sistema y su uso, sin necesidad de una persona especializada en ella (en la Diálisis sí que se necesita).
• Es más económica que la Diálisis.
• Puede utilizarse en pacientes con Fallo Multiorgánico (y aumenta su supervivencia).
• Mejora la función pulmonar y hemodinámica de los pacientes con Shock Séptico.

¿Y QUÉ INCONVENIENTES TIENE FRENTE A LA DIÁLISIS?

• Se necesita una vena de gran calibre (normalmente la Femoral o la Yugular Interna).
• Se necesita una Presión Arterial buena, para que funcione adecuadamente.
• La aclaración de Urea y Creatinina es menor.
• Tiene riesgo de sangrado en el acceso vascular.
• El filtro debe cambiarse cada 36-48 horas.
• No cura la Insuficiencia Renal Aguda, sólo sustituye la función renal mientras los riñones se recuperan.

BIBLIOGRAFÍA

González Pérez, M; Maroto Cueto, S. "Hemofiltración". 26/10/2012. [Sede Web]. [Acceso el 07/02/2013]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo144/capitulo144.htm.

HEMODIALFILTRACIÓN (4)

¿QUÉ PARTES TIENE EL SISTEMA?

- Acceso Vascular: Formado por un catéter de doble luz en la misma vena. Dicha vena puede ser: la Yugular Interna, la Subclavia y/o la Femoral.

- Circuito Extracorpóreo: Debe tener el recorrido más corto posible, para evitar presiones demasiado bajas. Tiene dos partes:

Línea arterial (en el circuito tiene el color rojo, pero es una de las luces del catéter venoso): Su recorrido es desde el acceso vascular hasta el Hemofiltro.

Línea venosa (tiene color azul y es la otra luz del catéter venoso): Va desde el Hemofiltro hasta el acceso vascular.

- Bombas: Existen dos bombas de sangre, una del Circuito Arterial (debe recordarse que sólo hay sangre venosa) y otra del Venoso. Además hay una para el Líquido de Reinfusión, otra para el Líquido de Reperfusión y otra para el Suero Heparinizado. Es importante conocer que en todas se puede regular el flujo para que sea constante y gradual, lo que hace que Hemodinámicamente se tolere bien y no haya bruscos cambios de osmolaridad.

- Filtro: Formado por capilares biocompatibles, que actúan como Membranas para osmolaridad.

- Anticoagulación: No siempre se necesita. Para ello se utiliza la Heparina Sódica (normalmente 5-10 Unidades/Kg/Hora) o lavados cada cierto tiempo con Suero Fisiológico, para evitar la coagulación del sistema.

- Líquido de Reinfusión: Se utiliza para aportar al paciente diferentes compuestos que ha podido perder durante el todo el Circuito Extracorpóreo, para conseguir un Balance equilibrado. Puede ser una Solución Comercial o una Solución preparada en Farmacia.

- Líquido de Reperfusión o Sustitución: Es el Líquido de Diálisis que se usa para realizar la Hemodiafiltracion. Como el Líquido de Reinfusión, puede ser Comercial o preparada en Farmacia. La composición de dicho líquido variará en función de los iones o electrolitos del paciente (Sodio, Potasio, Magnesio, Bicarbonato…).

¿CÓMO SE PURGA O CEBA EL CIRCUITO?

Lo primero es encender la máquina (para que se calibre) y montar todo el Sistema, es decir, colocar las diferentes bombas (Arterial, Venosa, la del Líquido de Reperfusión, la de Líquido de Reinfusión y la de Heparina) en su sitio correcto mediante los rodillos. También hay que colocar los detectores de aire o burbujas y las líneas de presión. Dicho Sistema deja seleccionar la Temperatura de la Sangre Venosa que volverá al paciente, en función de lo que se desee (aumentar, disminuir o dejar al paciente con la misma Temperatura).

Tras esto, debe colocarse el Filtro y ajustar en él las diferentes líneas del circuito (la de las bombas). Es importante que mientras se purgue el sistema, se dé la vuelta al Filtro para cebarlo correctamente y se vuelva a dar la vuelta para que funcione correctamente. Además, hay que ajustar los niveles de la Cámara Arterial y de la Cámara Venosa, para la detección de las burbujas.

Después, se conecta un Suero Fisiológico con Heparina Sódica en la línea arterial para que se purgue correctamente todo el sistema (debe programarse la bomba a unos 100 ml/h). Después, de cebar todo el sistema, dicho Suero deberá cambiarse a la línea venosa. Hay que recordar que el líquido de cebado irá a una bolsa que viene preparada en la línea de Ultrafiltración del circuito, para que se reinfunda y no se deseche.

Por último, se debe conectar el paciente al Hemofiltro mediante las luces del catéter Shaldon (del que he hablado en otras entradas), para que la sangre se filtre durante todo el circuito y luego vuelva o retorne limpia al paciente. El flujo sanguíneo que debe seleccionarse es de 100-150 ml/min (1-3'5 ml/kg/min), dependiendo del Ultrafiltrado que se desee; el flujo del Líquido Dializante de unos 500-900 ml/h y el del Líquido de Ultrafiltrado de 100-500 ml/h.

BIBLIOGRAFÍA

• González Pérez, M; Maroto Cueto, S. "Hemofiltración". 26/10/2012. [Acceso el 04/21/2013]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo144/capitulo144.htm.

• Anestesiaclinic. "Hemofiltración". "Hemodialfiltración". [Consultado el 05/02/2013]. Disponible en: http://www.anestesiaclinic.net/documents/Cirurgia/th/hemof95.html.

• "Técnicas en el tratamiento sustitutivo renal". "Hemofiltración continua". [Acceso el 06/02/2013]. Disponible en: http://www.ice.udl.cat/udv/demo/52135/continguts/modul2/unidad4.htm

HEMODIALFILTRACIÓN (3)

¿QUÉ SE DEBE CONTROLAR MIENTRAS SE REALIZA?

• Constantes vitales: Se deben monitorizar constantemente para conocer la situación hemodinámica del paciente, su evolución y la aparición de complicaciones. Se debe vigilar:
• Temperatura.
• Frecuencia Respiratoria.
• Frecuencia Cardíaca.
• Presión Venosa Central.
• Tensión Arterial Sistólica, Diastólica y Media.
• Si porta un catéter Swan-Ganz, debe observarse la Presión Arterial Pulmonar y la Presión Capilar Pulmonar.

• Balance: horario, diario y acumulado. Se hace midiendo la cantidad de Líquido de Ultrafiltrado y la Diuresis. Según el Balance que obtengamos y el programado, se repone o no líquidos al paciente.

• Líquido de Ultrafiltrado: Se debe observar la cantidad y el aspecto, para cercionarnos del buen funcionamiento del filtro.

• Analíticas: Hay que realizar un estudio de coagulación antes de empezar la Hemofiltración y durante la misma (al principio cada 1-4 horas y luego cada 8-12 horas). También se debe controlar el pH, la Bioquímica (Sodio, Potasio, Bicarbonato, Creatinina, Urea, etc.), etc. en busca de cambios. Se extraerán: prefiltro (antes de la perfusión de heparina), postfiltro y del líquido de Ultrafiltrado. 

• Alteraciones de la coagulación: Debe detectarse precozmente, vigilando hemorragias en la zona de punción y en el paciente (nasales, en las deposiciones, en la orina). También deben vigilarse hematomas y petequias.

• Ultrafiltrado: Varía en función de: el gradiente de presión, el flujo de sangre y el desnivel del punto de salida del ultrafiltrado (se recomienda 40 cm).

COMPLICACIONES

• Alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base, por cambio en la cantidad de iones. Se evitar vigilando la Bioquímica del paciente.
• Depleción o disminución de la volemia
• Hemorragia: Debido a desconexión del sistema, a la rotura del hemofiltro o a la heparinización.
• Coagulación del Hemofiltro (del sistema y/o del filtro).
• En el acceso vascular: trombosis, disección, aneurismas, infección, fístula, hemorragia...
• Infección: bacteriemia y/o sepsis.
• Sobrecarga hídrica: Se debe a que el recambio de los fluidos es elevado. Para evitarlo, hay que monitorizar meticulosamente el Balance Hídrico, es decir, la entrada y salida de líquidos.
• Hipotermia: Debido al intercambio de grandes volúmenes de líquidos. Para evitarlo, hay que calentar el Líquido de Reposición (se hace seleccionando la Temperatura en el mismo sistema).
• Embolismo aéreo: Actualmente es muy difícil debido al avance y modernización de los sistemas, puesto que el propio sistema interrumpe la perfusión si detecta aire en el circuito.

ALGUNOS PROBLEMAS COMUNES (Y SUS SOLUCIONES).

• Aumento de la presión en la línea arterial: Debido a que el filtro se ha coagulado. Para solucionarlo, debe realizarse un lavado del sistema y/o cambiarlo.
• El Líquido de Ultrafiltrado contiene sangre: Por rotura de la membrana, debido a altas presiones. Para solucionarlo, debe cambiarse todo el sistema.
• La bomba no obtiene flujo y/o aumentan las presiones arterial y venosa: Debe comprobarse los catéteres y descartar la existencia de algún problema en dichos catéteres.
• No se consigue el Ultrafiltrado deseado o disminuye bruscamente su flujo: Puede producirse por coagulación del filtro. Para solucionarlo debe lavarse el sistema y/o cambiar el filtro. Además, puede aumentarse el flujo y la osmolaridad de la Solución Dializante. También se  puede hacer vacío en la línea de Ultrafiltrado, para aumentar, así, la presión Transmembrana. NUNCA se puede camplar la Línea Venosa para aumentar la Presión Transmembrana.

BIBLIOGRAFÍA

• González Pérez, M; Maroto Cueto, S. "Hemofiltración". 26/10/2012. [Sede Web]. [Acceso el 04/02/2013]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo144/capitulo144.htm.

• Anestesiaclinic. "Hemofiltración". "Hemodialfiltración". [Acceso Web]. [Consultado el 03/02/2013]. Disponible en: http://www.anestesiaclinic.net/documents/Cirurgia/th/hemof95.html.

• "Técnicas en el tratamiento sustitutivo renal". "Hemofiltración continua". [Sede Web]. [Consultado el 03/02/2013]. Disponible en: http://www.ice.udl.cat/udv/demo/52135/continguts/modul2/unidad4.htm.

HEMOFILTRACIÓN (2)

¿CUÁLES SON SUS INDICACIONES?

• Insuficiencia Renal Aguda: Sobre todo cuando otras técnicas extracorpóreas están contraindicadas o son peligrosas.
• Sobrecarga hídrica (resistente a diuréticos): Principalmente por Insuficiencia Cardíaca Congestiva. Puede existir Hipervolemia + Hemodilución, Edema Cerebral y/o Pulmonar, Ascitis...
• Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base.
• Gran necesidad de administración de fluidos, con mal manejo de líquidos: Nutrición Parenteral, Hemoderivados, etc.
• Hemoconcentración previa a Cirugía Cardíaca.
• Previo a cirugías prolongadas en pacientes con Insuficiencia Renal Aguda o Crónica, que necesitan gran volemia.
• Intoxicaciones (por tóxicos de bajo peso molecular): Si no está disponible la Hemoperfusión.
• Fallo Multiorgánico, Shock Séptico y Distrés Respiratorio Agudo (SDRA): Para incrementar el aclaramiento de los mediadores implicados. No se ha demostrado su eficacia; pero es la elección como soporte renal cuando se necesita Depuración Extrarrenal.

CONTRAINDICACIONES

• Las de la técnica: Imposibilidad de canalizar vías, Hipotensión Arterial severa y/o Presiones Venosas muy altas.
• Cuando no puede prescindirse de la heparinización y existe sangrado activo o hemorragia cerebral reciente.
• Si existe Coagulopatia Activa, debe prescindirse la heparinización, aunque se incremente el riesgo de sangrado local en la zona del catéter.
• No debe utilizarse como tratamiento de urgencia de la Hiperpotasemia con riesgo vital, puesto que su aclaramiento es lento respecto a la Hemodiálisis o a la Diálisis Peritoneal.

CUIDADOS

• Del Hemofiltro:
• Si existe disminución del filtrado, significa que el sistema está funcionando mal. 
• Tanto el filtro como los sistemas deben estar calientes al tacto; pero si se coagula el filtro, la temperatura del circuito venoso baja y la sangre se deposita en el circuito y/o sistema.
• Se debe observar que el flujo del catéter Shaldon funcione adecuadamente.
• Controlar que el color del Líquido de Ultrafiltrado sea amarillo. Si tiene color rosáceo, el Hemofiltro está roto y si es colúrico, hay Hiperbilirrubinemia.

• Del circuito:
• Observar que las conexiones y llaves estén en la posición correcta.
• Evitar las burbujas (existen si se ha cebado mal o hay alguna fisura en el sistema).
• Observar que no se coagula la sangre.
• Como se ha comentado anteriormente, comprobar que la temperatura no disminuye en el circuito venoso.
• Prevenir acodaduras del sistema, que provocan su coagulación.
• Revisar las conexiones, evitando cualquier desconexión del sistema, que provocaría una gran hemorragia.
• De las vías:
• Vigilar si aparece sangrado. Si existe, se debe poner un apósito hemostático y, si es necesario, comprimir manteniendo el flujo.
• Comprobar la permeabilidad de los catéteres antes de desconectar el hemofiltro y cuando disminuya la cantidad de filtrado.
• De la Vascularización: Detectar:
• Alteraciones de la perfusión tisular (temperatura, color, pulsos distales, edemas, lesiones locales, etc.).
• Prevención de infecciones:
• Siempre que se manipule, utilizar técnica de asepsia (conexiones del hemofiltro con el sistema, extracción de analíticas, etc.).
• Curar las vías cada 48 horas con SSF y Clorhexidina.
• Observar signos de infección (calor, rubor, tumor, dolor, pus, hipertermia...).
• Si existe, cultivar el catéter.
• Prevención de las Úlceras por Presión:
• Utilizar el Colchón Antiescaras.
• Vigilar los puntos de apoyo. Si están enrojecidos, usar apósitos Hidrocoloides.
• Higiene diaria.
• Monitorización: Usar una gráfica horaria de Hemofiltración, con:
• Constantes horarias.
• Volúmenes de Ultrafiltración, Reinfusión, Dialización, etc.
• Balances horarios, de cada turno y cada 24 horas.
• Heparinización: tipo y ritmo.
• Reinfusión: volumen, tipo y composición de la Sueroterapia para la reposición de la volemia.
• Reperfusión: Volumen y composición del suero de diálisis.
• Parámetros de la Bomba de sangre.
• Incidencias: tipo y relación con la técnica (tolerancia, pautas cambiadas, etc.).
• Analíticas si son necesarias (pre y/o postfiltro).

BIBLIOGRAFÍA

• González Pérez, M; Maroto Cueto, S. "Hemofiltración". 26/10/2012. [Sede Web]. [Acceso el 29/01/2013]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo144/capitulo144.htm.

• Anestesiaclinic. "Hemofiltración". "Hemodialfiltración". [Acceso Web]. [Consultado el 29/01/2013]. Disponible en: http://www.anestesiaclinic.net/documents/Cirurgia/th/hemof95.html.

• "Técnicas en el tratamiento sustitutivo renal". "Hemofiltración continua". [Sede Web]. [Consultado el 29/01/2013]. Disponible en: http://www.ice.udl.cat/udv/demo/52135/continguts/modul2/unidad4.htm